ZLECENIODAWCA					Rzeszów,dnia .........................
Nazwisko i  imię:					 
.......................................
Adres  zamieszkania:
......................................
................................
nr identyfik. NIP: ...........................		
nr telefonu : ...................................						                

	                                                                        MPWiK  Sp. z o.o.         
						    	           w Rzeszowie
           ul.Naruszewicza 18

            				ZLECENIE  Nr.........../........  

Zlecam wykonanie*:
1)	wcinki na istniejącym wodociągu,
2)	nawiercenia  istniejącego wodociągu,
3)	wykonanie przyłącza wodociągowego,                                       
4)	wykonanie sieci wodociągowej,
5)	wykonanie przykanalika sanitarnego,
6)	wykonanie sieci kanalizacyjnej sanitarnej,
7)	wykonanie przykanalika  deszczowego,
8)	wykonanie sieci kanalizacji deszczowej,
9)	wykonanie inwentaryzacji powykonawczej sieci i przyłączy wod.-kan.na podstawie załączonej dokumentacji technicznej.

Zał. 1 egz. P.T.
Rachunek ureguluję po wykonaniu usługi i przedstawieniu faktury w kasie przedsiębiorstwa lub na konto: Bank PKO SA II oddział Rzeszów 29124026141111000039596242.

Oświadczenie
Upoważnia się MPWiK Sp. z o.o. w Rzeszowie do wystawiania faktury VAT, bez naszego podpisu.

Uwaga !
Szczegółową informację w powyższej sprawie można uzyskać w Dziale Sieci Wod.-Kan – tel. 017 8509651  
 
                                                                       Podpis Zleceniodawcy
...................................

* właściwe podkreślić - zlecenie może być przyjęte po dostarczeniu uzgodnionej dokumentacji