Dane kontrahenta:						Rzeszów, dnia …….. r.

……………………
      Nazwisko i imię      

……………………
       ulica, nr domu       

……………………
     kod, miejscowość     

……………………
         nr nabywcy         

MPWIK Sp. z o.o.
35-055 Rzeszów
ul. Naruszewicza 18

	W związku ze złożeniem zlecenia stałego w banku w którym posiadam konto dotyczące regulowania opłat za wodę i ścieki, proszę o przekazywanie rachunków do (pełna nazwa i adres banku):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………,
adres i nazwa banku – punktu doręczeń faktur (oddział, filia):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………,
który będzie realizował płatności z mojego konta (ROR):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .
(podać 26 cyfrowy numer rachunku bankowego)

								………………………………...
										podpis

…………………………………………..
 data i podpis przyjmującego zgłoszenie