POTWIERDZENIE   PRZYWOZU   NIECZYSTOŚCI   CIEKŁYCH

Odcinek dla dostawcy nieczystości ciekłych
	 Odcinek dla właściciela stacji zlewnej
	
1. ........................................................................................................
(nr i data zawarcia umowy na wprowadzanie nieczystości ciekłych)
	 1. .......................................................................................................
(nr i data zawarcia umowy na wprowadzanie nieczystości ciekłych)	
2. ........................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres dostawcy nieczystości ciekłych)
	 2. .......................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres dostawcy nieczystości ciekłych)
	
3. 1) ...................................................................................................
2) ....................................................................................................
3) ....................................................................................................
(nr i data zawarcia umowy/umów na odbiór nieczystości ciekłych z nieruchomości wyposażonej w zbiornik bezodpływowy)
	 3. 1) ..................................................................................................
2) ....................................................................................................
3) ....................................................................................................
(nr i data zawarcia umowy/umów na odbiór nieczystości ciekłych z nieruchomości wyposażonej w zbiornik bezodpływowy)
	
4. 1) ...................................................................................................
2) ....................................................................................................
3) ....................................................................................................
(adres nieruchomości wyposażonej w zbiornik bezodpływowy)
	 4. 1) ..................................................................................................
2) ....................................................................................................
3) ....................................................................................................
(adres nieruchomości wyposażonej w zbiornik bezodpływowy)
	
5. .................................................................................................. m3
(objętość odebranych nieczystości ciekłych)
	 5. ................................................................................................. m3
(objętość odebranych nieczystości ciekłych)
	
6. .......................................................................................................
(rodzaj nieczystości ciekłych)*
	 6. .......................................................................................................
(rodzaj nieczystości ciekłych)*
	
7. .......................................................................................................
(nr rejestracyjny pojazdu asenizacyjnego)
	 7. .......................................................................................................
(nr rejestracyjny pojazdu asenizacyjnego)
	
8. ……………………………………………..........................................
……………………………………………..........................................
Potwierdzenie odbioru nieczystości ciekłych
(data, pieczątka, podpis właściciela stacji zlewnej lub osoby przez
niego upoważnionej)
	 8. ……………………..……………………………………......................
………………………………………...…………………......................
Potwierdzenie odbioru nieczystości ciekłych
(data, pieczątka, podpis dostawcy nieczystości ciekłych lub osoby przez niego upoważnionej)
	
* Bytowe lub przemysłowe.